의료급여 의뢰서는 언제 필요하고, 급여일수 연장승인은 어떻게 받나요?

1의료급여 진료는 1차에서 3차 순서로 갑니다

3의뢰서 발급과 제출, 없이 가면 어떻게 되나요

• 1차 의료급여기관은 진찰 결과 다른 기관의 진료가 필요하다고 판단하면 진료의견을 적은 의료급여의뢰서(시행규칙 별지 제3호서식)를 수급권자나 보호자에게 발급해야 합니다 (시행규칙 제3조제3항).
• 의뢰 범위는 1차 기관이면 2차 기관으로, 2차 기관이면 다른 2차 기관이나 3차 기관으로, 3차 기관이면 다른 3차 기관으로입니다 (시행규칙 제3조제3항).
• 발급받은 날부터 7일(공휴일 제외) 안에 2차 또는 3차 기관에 제출해야 합니다. 7일 안에 진료를 예약하고 진료받을 때 제출하면 예약 접수일을 제출일로 봅니다 (시행규칙 제3조제4항).
• 상태가 나아지면 의뢰받은 기관이 의료급여회송서(별지 제4호서식)를 발급해 의뢰한 기관이나 적절한 다른 기관으로 보낼 수 있습니다 (시행규칙 제3조제5항).
• 의료급여 절차를 지키지 않은 경우 발생한 진료비 전액을 본인이 부담합니다 (보건복지부 의료급여 안내). 수급권자가 부담하는 경우와 부담률은 시행규칙 별표 1의2에서 정합니다 (시행령 제13조제3항, 시행규칙 제19조).
• 일반 본인부담은 보건복지부 안내 기준으로 1종 외래가 1차 1,000원, 2차 1,500원, 3차 2,000원, 2종 외래가 1차 1,000원, 2차와 3차 15%입니다. 자세한 표는 아래 연관 글에 정리돼 있습니다.

6연장승인 신청과 선택의료급여기관

• 연장승인은 장기간 입원이나 복합적인 투약 등으로 불가피하게 상한일수를 넘겨 의료급여를 받아야 할 때 보건복지부장관이 정한 기준에 따라 시장·군수·구청장의 승인을 얻는 제도입니다 (시행규칙 제8조의3제2항).
• 상한일수를 초과하기 전에 군·구청장이나 읍·면·동장에게 승인을 받아야 한다고 인천광역시가 안내하고, 금천구는 읍·면·동에 연장승인신청서를 제출하는 방식으로 안내합니다.
• 연장승인을 받지 않고 상한일수를 넘기면 초과 일수에 해당하는 의료급여비용을 시장·군수·구청장이 수급권자에게서 징수합니다 (시행규칙 제8조의5제3항).
• 국민건강보험공단은 급여일수가 180일 이상인 수급권자와 시장·군수·구청장에게 해당 연도 6월 30일까지, 300일 이상이면 매월 1회 이상 급여일수를 통보합니다. 수급권자도 급여일수 확인을 공단에 요청할 수 있습니다 (시행규칙 제8조의5).
• 연장승인으로 받은 일수까지 넘기려는 사람 중 중복투약으로 건강상 위해가 생길 우려가 있는 사람에게는 의료급여기관 선택 범위를 다음 연도 말일까지 제한하는 조건으로 승인할 수 있고, 이때 수급권자가 고르는 기관이 선택의료급여기관입니다 (시행규칙 제8조의3제3항, 제4항).
• 조건부 연장승인 대상이 아니어도 수급권자가 시장·군수·구청장에게 신청하면 선택의료급여기관을 정해 이용할 수 있습니다 (시행규칙 제8조의3제5항). 인천광역시는 수급자가 고른 1곳 또는 2곳의 병·의원을 다음 연도 말까지 이용하는 제도로 안내합니다.
• 연장승인 또는 선택의료급여기관 신청 대상자가 신청하지 않으면 독촉기간이 끝난 날부터 지정신청서를 낼 때까지 건강보험 수준의 본인부담률(입원 20%, 외래·약국 30%)이 적용된다고 인천광역시가 안내합니다.

8의뢰서부터 연장승인까지 하는 순서

1. 먼저 1차 의료급여기관(의원, 보건소 등)에서 의료급여를 신청해 진료받습니다.
2. 2차나 3차 진료가 필요하다는 의사 판단이 나오면 의료급여의뢰서를 받습니다. 응급, 분만, 고시된 질환 등 예외에 해당하면 바로 2차나 3차에 갈 수 있습니다.
3. 발급일부터 7일(공휴일 제외) 안에 2차 또는 3차 기관에 의뢰서를 내거나, 그 안에 진료를 예약해 진료 때 냅니다.
4. 연간 급여일수가 180일 넘게 쌓이면 공단 통보를 확인하고, 질환별 상한(365·380·400일)에 다가가면 거주지 읍·면·동 또는 시·군·구에 연장승인을 신청합니다.
5. 연장승인 일수도 넘길 것 같으면 선택의료급여기관을 정하는 조건부 연장승인을 신청합니다.
6. 신청 서류와 접수 창구는 지자체마다 안내가 다르므로 거주지 시·군·구 의료급여 담당 부서에 확인합니다.