의원·병원·종합병원·상급종합병원 외래 본인부담률과 약국 차이

루리

같은 외래 진료여도 의료기관 종별이 높을수록 본인부담률이 올라가요. 일반 가입자 기준으로 의원은 30%, 병원은 40%(읍·면 35%), 종합병원은 50%(읍·면 45%), 상급종합병원은 진찰료 전액에 나머지의 60%로 안내돼요.

같은 외래 진료여도 의료기관 종별이 높을수록 본인부담률이 올라가요. 일반 가입자 기준으로 의원은 30%, 병원은 40%(읍·면 35%), 종합병원은 50%(읍·면 45%), 상급종합병원은 진찰료 전액에 나머지의 60%로 안내돼요.

국민건강보험공단 「급여의 범위 및 비용부담」 안내(2026-10-28 확인)를 정리한 일반 설명이에요. 해당 페이지에는 기준일이 적혀 있지 않고, 법령 별표는 개정될 수 있어요. 최신 값은 공단·법령에서 공식 확인하세요. 진료의뢰서 절차는 별도 글이 있어 여기서는 다루지 않아요. 예시는 가상 예시예요.

11. 종별 외래 본인부담률 표(일반 가입자)

• 임신부와 1세 미만 영유아는 더 낮은 별도 비율이 적용돼요. 숫자는 공식 확인하세요.
• 의원급은 65세 이상이면서 진료비 총액이 보건복지부령 기준 금액 이하면 정해진 정액을 내요. 기준 금액은 공식 확인하세요.
• 산정특례 등 특례 대상은 비율이 달라요. 이 글에서는 일반 기준만 다뤄요.

22. 약국 본인부담

• 기본은 요양급여비용 총액의 30%예요.
• 공단 안내에는 경증질환(100개)으로 상급종합병원 또는 종합병원 외래 진료 뒤 발급된 원외처방을 조제하면 약국 본인부담이 상급종합병원 50%, 종합병원 40%로 적용된다고 나와 있어요.
• 경증질환 목록과 2026년 현재 적용 여부는 바뀔 수 있어요. 보건복지부·공단에서 공식 확인하세요.

33. 순서로 보는 계산

• 진료받은 기관의 종별을 확인해요(병원 이름만으로는 헷갈려요).
• 동 지역인지 읍·면 지역인지 확인해요.
• 표에서 해당 비율을 찾아요.
• 처방이 있으면 약국에서는 별도로 30% 또는 위 차등 비율이 붙어요.
• 비급여 항목은 이 비율과 관계없이 전액 본인부담이에요.

44. 자주 하는 실수

• 병원 이름에 「종합」이 있으면 종합병원이라고 단정하는 경우가 있어요. 종별은 의료기관 정보에서 확인하세요.
• 약국도 병원 종별을 따라간다고 생각하는 경우가 있어요. 기본은 30%이고 경증질환 원외처방에만 차등이 있어요.
• 본인부담률을 비급여까지 적용한다고 생각하는 경우가 있어요.
• 상급종합병원 60%를 총액의 60%로 계산하는 경우가 있어요. 진찰료는 전액 부담이에요.

55. 가상 예시

H씨는 요양급여비용 총액이 같다고 가정한 외래 진료를 의원과 동 지역 종합병원에서 받는다고 해요. 비율은 의원 30%, 종합병원 50%로 달라져 같은 진료라도 종합병원이 부담이 커져요. 실제 금액은 진료 내용에 따라 달라서 숫자는 적지 않아요.

6체크리스트

• 기관 종별을 확인했다
• 동 지역인지 읍·면 지역인지 확인했다
• 임신부·영유아·65세 이상 특례에 해당하는지 확인했다
• 비급여 항목은 별도 전액 부담임을 알았다
• 경증질환 처방이면 약국 차등을 확인했다

7용어 정리

• 요양급여비용 총액: 건강보험이 적용되는 진료 항목의 전체 금액이에요.
• 본인일부부담금: 환자가 내는 부분이에요. 근거는 국민건강보험법 시행령 별표 2예요.
• 원외처방: 병원 밖 약국에서 조제받는 처방이에요.
• 경증질환: 약국 본인부담 차등에 쓰는 질환 목록이에요.

8자주 묻는 질문

Q. 진료의뢰서가 없으면요?

A. 별도 글에서 다뤄요. 절차를 지키지 않으면 비용 전액이 본인부담이 되는 구조로 안내돼요.

Q. 2026년에 바뀐 값이 있나요?

A. 공단 안내 페이지에는 기준일이 없어요. 법령 별표의 최신 시행본을 공식 확인하세요.

9근거로 삼은 공식 출처

• 국민건강보험공단 급여의 범위 및 비용부담: https://www.nhis.or.kr/static/html/wbma/c/wbmac0103.html
• 국민건강보험공단 본인일부부담금 안내: https://www.nhis.or.kr/static/html/wbma/c/wbmac0215.html
• 국민건강보험법 시행령 별표 2(법령 원문): https://www.law.go.kr